Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru
POLTEKKES MATARAM
GELOMBANG : 1

Pendaftaran Mahasiswa Baru

A. IDENTITAS PRIBADI

* Format file .jpg dan Max 1 MB
Nama
Email
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki - laki Perempuan
Tinggi Badan
Cm
Berat Badan
Kg
Status Masuk
Program Studi Pilihan 1
Program Studi Pilihan 2
Kewarganegaraan
WNI WNI Keturunan WNA
Agama
Status Sipil
No KTP
Nomor Telp/HP
Alamat Lengkap

* Alamat mahasiswa sesuai dengan alamat KTP
RT      RW 
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Ijazah yang digunakan
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Provinsi Sekolah
Jurusan
IPA IPS Bahasa Lainnya
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
B. DATA KELUARGA
Nama Ayah
Nama Ibu
KTP Ayah
KTP Ibu
Alamat Orang Tua
No. Telp Orang Tua
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
D. REKOMENDASI
Nama/NIM
Prodi
Nomor Telepon
Civitas
Masukkan kode di atas