Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru
Poltekkes Mataram
GELOMBANG : 3

Pendaftaran Mahasiswa Baru

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama
Tempat, Tanggal Lahir	,
Jenis Kelamin	Laki - laki Perempuan
Tinggi Badan	Cm
Berat Badan	Kg
Program Studi Pilihan	GIZI (D3)KEBIDANAN (D3)KEPERAWATAN (D3)KEPERAWATAN KAMPUS BIMA (D3)PENDIDIKAN PROFESI BIDAN (PROFESI)PENDIDIKAN PROFESI NERS (PROFESI)SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA (S.Tr)SARJANA TERAPAN KEBIDANAN (S.Tr)SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS (BIMA) (S.Tr)SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS (S.Tr)SARJANA TERAPAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS (S.Tr)TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
Kewarganegaraan	WNI WNI Keturunan WNA
Agama	- Pilih Agama -1 - ISLAM2 - KATHOLIK3 - KRISTEN4 - HINDU5 - BUDHA6 - KHONGHUCHU7 - LAIN LAIN
Status Sipil	- Pilih Status -1 - Belum Menikah2 - Menikah3 - Janda4 - Duda
No KTP
Nomor Telp/HP
Alamat Lengkap
Jalan	RT   RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Ijazah yang digunakan	- Pilih Ijazah -1 - SMA2 - SMK3 - MA4 - Paket C5 - D36 - D4
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Provinsi Sekolah	- Pilih Provinsi -DKI JAKARTAJAWA BARATJAWA TENGAHD I YOGYAKARTAJAWA TIMURNANGROE ACEH DARUSSALAMSUMATERA UTARASUMATERA BARATRIAUJAMBISUMATERA SELATANLAMPUNGKALIMANTAN BARATKALIMANTAN TENGAHKALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TIMURSULAWESI UTARASULAWESI TENGAHSULAWESI SELATANSULAWESI TENGGARAMALUKUBALINUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMURPAPUABENGKULUBANTENMALUKU UTARAKEPULAUAN BANGKA BELITUNGGORONTALOIRIAN JAYA BARATKEPULAUAN RIAUACEH DARUSSALAMBANGKA BELITUNGLUAR NEGERIASIAAMERIKAEUROPEAUSTRALIAAFRICAAMERICASULAWESI BARAT
Jurusan	IPA IPS Bahasa Lainnya
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Rata-rata Nilai UN	.
Rata-rata Nilai Raport Semester 3	.
Rata-rata Nilai Raport Semester 4	.
Rata-rata Nilai Raport Semester 5	.
B. DATA KELUARGA
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua
Pekerjaan Ayah	:: Pilih Pekerjaan ::Pegawai NegeriABRIPetaniPegawai SwastaUsaha SendiriTidak BekerjaPensiunanLain-lain
Pekerjaan Ibu	:: Pilih Pekerjaan ::Pegawai NegeriABRIPetaniPegawai SwastaUsaha SendiriTidak BekerjaPensiunanLain-lain
Pendidikan Ayah	:: Pilih Pendidikan ::Tidak Tamat SDTamat SDTamat SLTPTamat SLTADiplomaSarjana MudaSarjanaPasca Sarjana
Pendidikan Ibu	:: Pilih Pendidikan ::Tidak Tamat SDTamat SDTamat SLTPTamat SLTADiplomaSarjana MudaSarjanaPasca Sarjana

Masukkan kode di atas :